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“限制西医开中成药”可能引出两大幸事
来源: 新浪医药新闻 2019-07-23A-A+

7月1日,国家卫健委发布了“对中医类别以外的医师,开具中成药处方的限制性规定”,这意味着:从今以后,所有西医医生都不能直接轻松处方中成药了。

这个规定的目的是减少在使用中成药时的错误。统计显示:2018年全国执业(助理)医师人数为360.7万人,中医类别执业(助理)医师仅有57.5万,占比不到16%,而基层医疗机构内普遍存在中医科室的设置不齐,中医师缺乏的问题。因此,如果按此“一刀切”,虽然减少了错误的发生,却也影响了病人对中医药的需求,更大一点说,是中医药产业是个巨大的打击。

这个情形,让人想起农村的校车出事之后,当地政府为了孩子的生命安全,会马上大力整顿:所有不规范的校车都禁止上路。整顿的第二天,很多孩子只能走一个多小时的路去上学,甚至为此辍学。结果,连当时指责校车的旁观者,都开始怀念那些不规范的校车了。

这就说明一个问题:对不规范问题的处理,要么有成熟的替代方案,要么采取软着陆,否则,虽然治理的初衷是好的,但结果却未必,至少可能是福祸相伴的。

给中成药分级,势在必行

中成药的定义是:“以中药材为原料,在中医药理论指导下,按规定的处方和制剂工艺将其加工制成一定剂型的中药制品,既包括传统的丸散膏丹,也包括提取有效成分后制成的胶囊片剂口服液等。

最常见的比如“黄连上清丸”,“加味保和丸”,稍微有些医学知识的病患自己都知道用它们去火、消食,西医开具它,肯定不会比患者自购更错误,对这样的中成药,就没必要限制西医开具。

还有部分已有循证医学背书的中成药。循证医学由西方发展而来,临床证据导向,已是西医处方西药的直接考量,这类中成药不必通过中医辨证论治。

但有些中成药,无论是靠药名,还是借助说明书,都很难把握,最典型的就是“小柴胡颗粒”,这个药被很多西医当做感冒药在开,因为说明书上写的“用于外感”。

但此“外感”非感冒!就算是感冒,也是因为体质或者病毒原因,迁延不愈,症状有了特殊变化的“感冒”,中医用它治疗的是“少阳症”,但何为“少阳症”? 只有中医,而且是有经验,真理解中医的中医,才能辨识。

上世纪90年代,日本厚生省将“小柴胡汤”引进日本用于肝病治疗,当时的日本,甚至出现了百万肝病患者同服“小柴胡汤”的盛景,“小柴胡汤”在日本中药市场的占有率,达到了25%。2年之后,有些服用“小柴胡汤”的肝癌肝硬化患者,出现了病情加重的情况,还有人因此死亡,至此,“小柴胡汤”被停用,生产“小柴胡汤”的一家药企也随之的倒闭。

“小柴胡汤”出自西汉时期的《伤寒论》,使用至今近两千年,为什么独独在日本出问题?就是因为“小柴胡汤”的适应症不容易掌握,而日本医生对中医的理解又十分欠缺,这才差点毁了经典名方的声誉。

而在去年,中医的100个经典名方将通过简化临床试验环节的捷径上市,其中包括“麻黄汤”,“附子汤”等中医“利器”。对这些药物的理解和掌握,连中医出身的人都未必胜任,在没有中医背景的西医,更容易犯“彼之蜜糖,我之砒霜”的错误。

由此可见,为了便于合理使用中成药,应对中成药进行分级。这一点,中医早就做过了,中医将中药分为上、中、下三品,其中,“ 上品无毒”,“中品有毒无毒”,“下品有毒”,至少在药物安全性上,给出了粗泛的指导。

具体到现在的中成药分级,需要从三个层面考量:

首先是根据药物毒性的现代研究结果,将虽然作用清晰但毒性明显的药物,单列出来,以减少“药源性伤害”。其次,出自古代经典,很难与现代疾病对上号、挂钩的,比如针对中医特有“少阳症”的“柴胡汤”系列,要在接受中医培训基础上才能开方,以避免没有中医知识的人,“望药生意”,曲解中医而影响名方的疗效。其三,按照中医“中病即止,不必尽剂”原则,对容易“折伤阳气”,有“破气”问题的药物,即便没有明确的毒副作用,也应视其对正常功能的影响而设定服用疗程和时限,避免长期服用……具体的分级,需要中西医专家的参与制定,如此更能中西兼顾,“知己知彼”。

就算没有“西医限制开中药”的规定出台,中成药分级在今天,也到了势在必行之时。因为当下养生成风,更多没有医学背景的人,为了健康而参与医疗,中成药是他们最先“下手”的地方,中成药分级,既能规范西医开中药,更能保证中医药在治病养生中发挥应有的作用。

西医的中医培训,价值超过开药资质

此次出台的“规定”还要求:西医如果想开具中成药,要“不少于一年系统学习中医药专业知识并考核合格”。

这个要求没什么不妥,因为确实有很多西医,一边说着“中医不科学”,一边开着中成药,这种对中医的抵触心态,怎么可能让他们真实的理解中医,开出正确的中成药?但规定的落地,需要两个缓冲点。

首先,中医其实是中国人的生活方式,对于每天接触病人的医生来说,他们有更多的机会积累对中医药的感悟,这就是对中医认识的基础,特别是有经验,愿意接受不同知识体系的西医,无论是触类旁通的感觉,还是之前已有的经验,都已经能让他们开具正确的中成药。而一些按照西药制作工艺完成的“西制中药”,比如“人参皂甙”,“黄连素”以及获得诺贝尔奖的“青蒿素”,西医更有开具的能力。

对于有经验的西医的培训或考试,可以考虑“特事特办”,在现有基础上做引导、点化,如果是培训,也应该是“高阶层”的,帮助他们达到理解中医“少阳症”的层面,因为对中医的理解有多深,对中成药的使用就有多灵活,治疗面就有多宽阔。

而对新入临床的西医,中医知识的培训和考试环节却是必须的,不仅是为了开中成药,也是为他们未来的医学之路,增加新思路。对他们来说,一定时间的中医培训的价值,远在应付考试,获得开药资格之上,这也是这个规定出台后,可能引发的另一个亮点。

中西医是在不同的文化背景,不同哲学体系之下产生的医学。但有意思的是,很多西医大家却是中医的拥趸者,比如韩启德,汤钊猷,孙燕,樊代明……因为经过多年临床,他们在受益于西医精准和规范的同时,感到了对人体总况把握的吃力,中医理论恰恰为他们助力,渐渐的,他们形成了借鉴中医思维,甚至以中医思维指导西医实践的医学模式,他们的学术建树就是这种“中西医结合”的成果,从这个角度上说,让临床西医进修中医,甚至战线前移到西医院校的中医课程,不仅为了开中药,更是一种宏观医疗观的借鉴,一种哲学思维模式的历练。

而中成药,既是中药的精化,更凝练了中医理论的精髓,孙燕院士创制的“贞芪扶正颗粒”,至今都是肿瘤化疗时的有效辅助。“贞芪扶正”,往小一点说,借鉴的是明代张景岳的“两仪膏”,后者用人参补气,用熟地养阴,而孙燕院士“尊此意而不泥此方”,用补气的黄芪和养阴的女贞子,同样分担补气养阴大任;往大了说,一个西医院士能设计出中成药,显然是对中医的理解和践行,是他们成为大家的关键,也是对医学最好的助力,无论对西医还是对中医。